Doença preexistente é aquela em que o beneficiário ou seu representante legal sabia ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde (art. 2º da Resolução Normativa 162/2007 da ANS).
O beneficiário tem o dever de informar o plano de saúde sobre doenças preexistentes
No momento de contratação do plano de saúde, o beneficiário preenche uma ficha na qual uma das perguntas é se ele possui alguma doença preexistente.
O beneficiário detém a obrigação de informar sua real situação a Operadora de Plano de Saúde no momento da assinatura do contrato.
Isso é importante pois nos contratos há uma cláusula que estipula uma carência de até 24 meses, período esse que o beneficiário não terá direito a procedimentos mais complexos relacionados ao tratamento dessa doença.
Exemplo: O beneficiário possui câncer. Durante 24 meses, não terá direito a cirurgia ou internação decorrente desse câncer.
Justamente por isso, que alguns beneficiários omitem tal informação. O que é um erro.
O beneficiário que omite tal doença, acaba agindo de má-fé e não terá direito à cobertura, conforme prevê o artigo 766 do Código Civil:
Art. 766. Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido.
Exames médicos prévios
É comum que alguns beneficiários omitam ter uma doença preexistente no momento da assinatura do contrato.
Com isso, não é fácil demonstrar se o beneficiário agiu ou não de má-fé. Por esse motivo que, como uma forma de cautela por parte dos planos de saúde, que antes de ser assinado o contrato, o beneficiário pode ser submetido a exames médicos para verificar se apresenta ou não alguma enfermidade física ou psíquica.
Sendo assim, o reconhecimento da má-fé do beneficiário necessita ser devidamente comprovado, não podendo ser presumida. Da mesma forma, não pode o plano de saúde recusar cobertura do tratamento sobre a alegação de doença preexistente, se antes da contratação, não houve a realização de exames médicos.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”, nos termos da Súmula n. 609 do STJ.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça mantém seu posicionamento nesse sentido: “Não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro saúde e, ainda, não exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da existência de doença pré-existente” ( AgInt no REsp n. 1.280.544/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 2/5/2017, DJe de 9/5/2017).
Exceção a má-fé do beneficiário
Existe uma situação na qual mesmo omitindo tal informação do plano de saúde, o beneficiário pode ter direito a cobertura do tratamento.
Ocorre quando a doença somente vem se manifestar muito tempo depois da assinatura do contrato e, portanto, a partir desse momento, que o beneficiário exige alguma providência por parte do plano.
Nesse caso, fica demonstrado que o beneficiário, mesmo apresentando a doença, estava em boas condições de saúde.
Período de cobertura parcial temporária
A existência de doenças preexistentes pode permitir a ampliação do período de carência, sendo chamado de cobertura parcial temporária, em relação a certas patologias que deverão ser discriminadas documentalmente, cuja cobertura parcial ocorrerá até que a contratação complete 24 meses.
O art. 11, caput, da Lei n. 9.656/1998 dispõe acerca do período de cobertura parcial temporária, estabelecendo ser “vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário”.
Após o término desse período não pode haver restrição à cobertura contratada mesmo naquilo que diga respeito a doença ou lesão preexistente.
Casos de urgência e/ou emergência
O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.
Mesmo diante do prazo de 24 meses, a cobertura é obrigatória quando configurado casos de emergência ou urgência, limitada até as primeiras 12 horas de atendimento.
Independente do período de carência estipulado, seja o de 24 meses previsto em lei ou o estabelecido entre as partes contratantes, a cobertura é obrigatória nesses casos, devendo o paciente ser atendido, ainda mais se considerarmos que nessas situações o paciente se encontra em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.
A Súmula 597 do C. STJ, também confirma: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Portanto, fiquem atentos, quanto as doenças preexistentes:
É importante informá-la no momento de assinatura do contrato;
Se o plano de saúde não fez os exames médicos prévios, não pode recusar a cobertura do tratamento e/ou medicamento sob a desculpa do paciente ter doença preexiste. Deve ser provado, não presumido.
Há a exceção a má-fé do segurado: Quando a doença fica um bom tempo sem se manifestar;
Após o período de cobertura parcial temporária (24 meses), o plano não pode mais negar cobertura do tratamento e/ou medicamento;
Em casos de urgência ou emergência, não pode ser negado tratamento.
Referências: Jurisprudências do STJ, Lei 9.656/1998, e outros textos complementares.
